公立医院改革：跨越医改的必经之路
在2009年，我国公立医院数量超过1.4万家，床位数和卫生人员数占据全国医院资源的绝大部分。这些公立医院提供的诊疗和住院服务占据了全国医院诊疗和住院人次的90%以上，因此公立医院改革是医改必须跨过去的“坎”。
公立医院改革牵一发而动全身，对于医疗保障体系而言，提高覆盖面和保障水平需要制度建设，而资金的使用效率则取决于医生的专业判断。若医生不善于运用资金，金山银山也可能被搬空吃尽。对于基本药物制度来说，药物的研发、生产和供应需要政策调整，但若医院不愿采购，医生拒绝使用，再好的基药目录也是徒劳。
国务院副总理李克强在《求是》杂志上的文章指出，如果公立医院改革不到位，看病贵、看病难的问题无法得到明显缓解，那么医改的成效、的投入、群众的实惠以及社会的评价都会大打折扣。
公立医院改革是医改的最难点。过去30年，在减轻财政负担和调动医院积极性的思路下，对医院的“管而不办”模式导致一些医院、医生利用医疗的特殊性顺势大发其财。如今利益格局错综复杂，重新安排谈何容易？
本轮医改面临的一个现实问题是财政投入不足。将卫生事业视为包袱抛向社会，卫生总费用的七成以上都由个人和社会承担。却牢牢控制着医院的人事权和医药的定价权。
现在，公立医院改革提倡“管办分开”，让担责、用力、放权，从原有上级主管部门命令式管理向现代意义上的依法监管转变。实践中卫生部门并未做好充分的准备和认识，也始终无从突破。
在以药养医的体制下，一些医院和医生成为强势群体。他们很快发现了新体制的“美好之处”——在整个链条上，自己处于核心地位。处方权的垄断以及不规范给诊疗费用带来了巨大的压力。
现在，公立医院改革又提倡“医药分开”，让医院、医生依规、守职、尽心，从原来靠大处方、大检查、过度诊疗吃饭向真正“以患者为中心”转变。如果没有激励机制的牵引，其中的困难也是可想而知的。
卫生部部长陈竺多次强调公立医院改革是缓解“看病难、看病贵”的关键。那么，现在有了绕过“坎”儿的好办法了吗？
2010年年初，《公立医院改革试点指导意见》出台，选取全国16个城市进行试点。从试点情况看，大多围绕外围项目转，对深层次的问题仍少有触及。也有提出大思路的，如“卫生系统211”方案，将县级医院作为重点进行改革。这种方案类似于国企改革，把最优质的资源纳入囊中，其余放给社会。尽管其操作性优势显而易见，但当前这种取向似乎并不受欢迎。卫生部官方口径也多次否认公立医院改革会走国企的路子。
尽管县级医院改革已经箭在弦上，大规模启动在即，但公立医院深层次的矛盾仍待解决。中医的“头疼医脚”之法能否在医改上奏效尚待实践证明。无论如何，公立医院改革都是一场艰巨而深远的挑战，需要我们共同努力和实践。
