云南红河州弥勒市“10·18”电梯坠落事故调查报告（2025版）
一、事故背景概述
时光回溯至2023年深秋，一场悲剧在云南红河州弥勒市的佛城商都一期上演。那一天，10月18日的阳光似乎格外刺眼，而一场意外的电梯坠落事故，让这片繁华的商业区瞬间陷入悲痛与混乱。事故导致4人失去宝贵生命，另16人受伤，经济损失惨重。本次事故不仅关乎数字，更是对安全底线的一次严峻挑战。
二、事故直接原因剖析
事故调查的核心始终围绕机械部件与安全保障装置。经过深入调查：
1. 机械部件的致命失效：电梯的对重反绳轮的滚动轴承由于长期疲劳而剥落失效，这一核心部件的失效直接导致了电梯的失控坠落。
2. 安全屏障的失效：限速器，作为电梯的重要安全装置，其下行机械动作失效，未能及时触发安全钳，导致轿厢无法及时制停。
三、事故背后的隐情
事故背后，隐藏着更为复杂的问题：
1. 维保单位的疏忽与失职：未进行实质性的日常维保，且维保记录存在造假情况，使得轴承磨损、限速器锈蚀等隐患未能及时发现并处理。
2. 使用单位的管理缺失：安全管理制度形同虚设，未能有效监督维保过程，放任维保人员的虚假操作，埋下了安全隐患。
3. 检验机构的失察与失责：定期检验流程存在漏洞，限速器触发装置未安装等关键隐患未能及时察觉。
四、责任界定与处理决定
事故责任清晰，严肃处理是必然之选：
1. 司法追究：包括维保经理赵永青、使用单位法定代表人张艳梅、检验机构负责人程耀星等在内的8名责任人被移送司法机关。
2. 行政处罚：对维保单位、使用单位、检验机构依法处以罚款；12名相关责任人被吊销从业资格或根据公司内部制度接受处罚。
3. 责任追溯：弥勒市及红河州市场监管局向上一级递交书面检查，深刻反思并整改。
五、调查报告总结
此次电梯坠落事故被认定为一起重大的特种设备责任事故。事故的根源在于关键部件的失效与安全装置的失灵，而事故的间接原因则在于维保、使用、检验三方责任链条的断裂。这一悲剧是对安全底线的严峻警示，也是对责任意识的深刻反思。希望通过此次事故的深入调查与处理，能为未来的安全监管提供宝贵的经验与教训。（注：此报告由云南省市场监管局牵头，联合调查组经过详尽调查后于2024年5月16日发布。）
