中新网报道，国家卫生部于今日在其网站上发布通知，决定从2010年3月1日起，全国各医疗机构将正式实施修订后的《病历书写基本规范》，同时废止了之前于2002年发布的《病历书写基本规范（试行）》。
此次实施的《病历书写基本规范》旨在提高病历质量，保障医疗过程的顺利进行。该规范对各医疗机构的病历书写行为进行了全面而详尽的规定。针对那些容易引发医患误解和争执的环节，规范中给出了明确的指导，如手术后需进行清点记录，并确保“手术同意书”包含更多具体内容。
关于病历的书写要求，规范强调病历是医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的集合。在保持“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上，还特别强调了“规范”的书写要求。对于病历中的错别字，规范指出应采用双线划去，并保留原字迹清晰可辨，同时注明修改时间和签名。
规范对于门（急）诊病历的书写也有明确要求，包括病历首页、病历记录、化验单等内容，并由接诊医师在患者就诊时及时完成。特别是门（急）诊病历首页，需要详细记录患者的各项基本信息。
规范还涉及住院病历的书写内容，包括入院记录、病程记录、手术同意书等。其中，病程记录是患者入院后病情和诊疗过程的连续性记录，首次病程记录应在患者入院8小时内完成。日常病程记录则可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但需经治医师签名。
值得一提的是，《规范》对于手术环节也给出了详细的要求，包括术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录和术后访视记录等。其中，手术安全核查需由手术医师、医师和巡回护士三方共同进行，对手术细节、输血病人的血型、用血量等进行核对并签字。手术清点则由巡回护士在手术结束后即时完成，对术中所用器械和敷料进行清点核对，并需护士和手术器械护士签名。
这次实施的《病历书写基本规范》无疑将提升医疗机构的病历质量，保障医疗过程的安全。规范的出台不仅为医务人员提供了明确的指导，也为患者带来了更好的医疗保障。通过规范的执行，我们期待医患之间的误解和争执能够减少，医疗质量能够得到进一步提升。重塑“同意书”：分类细化，签署流程更人性化
近日，《规范》的全新修订版本引起了广泛关注。其中最引人注目的改动，莫过于对“同意书”内容的“人性化”调整。这一变革不仅继承了原有的“手术同意书”，还新增了“同意书”、“输血治疗知情同意书”以及“特殊检查、特殊治疗同意书”等多个类别，充分展现了医疗领域对患者权益的尊重和保护。
经治医师在准备为患者实施各类治疗时，必须向患者详细解释治疗方案的相关情况，包括可能存在的风险以及可能出现的并发症等。这些详尽的信息被精心组织并详细列出，确保每一位患者都能全面理解并做出最适合自己的决定。这不仅是一种责任，更是一种人文关怀。
与旧版相比，新版《规范》在措辞上更为细致和人性化。以前较为生硬的“患者签名”字样，现在已经转变为更为温馨的“患者签署意见并签名”，这一变化体现了对患者自主决策权的尊重。不再仅仅是一个简单的签名，而是包含了患者深思熟虑后的决策和意见。
《规范》也要求经治医师在签署“同意书”时，必须签名并注明日期。这不仅是对医疗流程的规范，更是对医师责任的明确。通过这些细致的改动，我们可以看到医疗领域在不断进步，患者的权益得到了更好的保障。
这样的改进不仅增强了医患之间的信任，也让整个治疗过程更加透明和公正。无疑，这是医疗领域向更加人性化、更加尊重个体权益方向迈进的重要一步。在未来的日子里，我们期待看到更多的类似改进，共同构建一个更加和谐、高效的医疗环境。
